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肝病怎么治疗 儿童乙肝该如何治疗?

发布时间:2019-07-16 12:07:15 來源:搜狐

前面我们已经介绍过了,经过积极的努力,我国HBV的母嬰阻断比较成功。HBsAg携带率明显降低,2014年调查数据显示我国1-4岁,5-14岁和15-29岁HBsAg检出率分别为0.32%、0.94%和4.38%。

最近门诊来了一位妈妈带着15岁孩子来就诊,孩子查出来乙肝两对半:HBsAg、HBeAg和HBcAb阳性。她仔细回想,当时回到老家生孩子,产检也没有按时进行,分娩的时候又没有行正规母嬰HBV阻断,自己的乙肝病毒传给了孩子,现在非常懊悔。她想咨询是不是孩子可以早点干预?能否亡羊补牢、做点措施弥补一下?

類似這個孩子的兒童HBV感染我們國家大約有220萬左右。慢性乙型肝炎(CHB)在兒童或青少年時期是一個相對良性的過程,不伴有明顯臨床症狀。但仍有極少部分兒童慢性攜帶者在成年之前發展爲肝硬化和肝細胞癌。因此對于兒童慢乙肝患者還是要注意哦!

仔细追问,该患者目前肝功能正常,腹部超声也未见异常,Fibroscan硬度值以及CAP均正常。那需要治疗吗?这就首先需要了解婴幼儿期HBV感染的自然史。一般可人为划分为4个期, 即免疫耐受期、免疫清除期、非活动或低(非)複制期和再活動期。

免疫耐受期

血清HBsAg和HBeAg阳性,HBV DNA水平高,ALT正常,肝组织学无明显异常或轻度炎症坏死,无或仅有缓慢肝纤维化的进展。

免疫清除期

血清HBV DNA载量>2000IU/ml,ALT持续或间歇升高,肝组织学中度或严重炎症坏死,肝纤维化可快速进展,部分可发展为肝硬化和肝衰竭。

低(非)複制期

血清HBeAg阴性、抗-HBe阳性,HBV DNA水平低或检测不到(<2000 IU/ml),ALT正常,肝组织学无炎症或仅有轻度炎症。在发展为明显肝病之前出现HBeAg血清学转换的此期患者,发生肝硬化和 HCC的风险明显减少。

再活動期

大约5%~15%非活动期患者可出现一次或数次肝炎发作,表现为HBeAg阴性,抗-HBe阳性,HBV DNA中到高水平复制(>20000 IU/ml),ALT持续或反复异常,成为HBeAg阴性CHB。也可再次出现HBeAg阳性。

跟成年人相似,儿童抗病毒治疗的适应证也要根据血清HBV DNA水平、血清ALT和肝脏疾病严重程度来决定是否存在反复的炎症活动。

結合該患者檢查指標,目前處于免疫耐受期,就是我們通常所說攜帶者。兒童HBV感染者常處于免疫耐受期,免疫耐受期通常不考慮抗病毒治療。只需要定期隨訪就可以了。

對于進展期肝病或肝硬化患兒,應及時抗病毒治療,具體應該如何選擇藥物呢?

由于该患儿目前肝功能正常,肝脏超声以及Fibroscan检测基本正常,考虑处于免疫耐受期。跟成年人相似,儿童抗病毒治疗的适应症也是根据血清HBV DNA水平、血清ALT和肝脏疾病严重程度来决定是否存在反复的炎症活动。

兒童HBV感染者常處于免疫耐受期,免疫耐受期通常不考慮抗病毒治療。只需要定期隨訪就可以了。所以該患兒最後選擇隨訪監測複查。

但是我們在臨床有時候會碰到這些情況,患者雖然年輕,但是肝髒功能反複異常,甚至肝穿刺或者Fibroscan提示存在肝纖維化迹象,也就是這部分人群屬于反複炎症活動期。目前我們的乙肝治療指南對于進展期肝病或肝硬化患兒,建議還是應該及時抗病毒治療,那具體的藥物該如何選擇呢?

藥物該如何選擇呢?

目前美国食品藥品监督管理局(FDA)批准用于儿童患者治疗的药物包括普通IFN-α(2~17岁)、LAM(2~17岁)、ADV(12~17岁)、ETV(2~17岁)和TDF(12~17 岁)。

目前的临床试验表明普通IFN-α治疗儿童患者的疗效与成人患者相当。IFN-α用于儿童患者的推荐剂量为每周3次,每次 3~6 mU/m2体表面积,最大剂量不超过10 mU/m2。但IFN-α 不能用于1岁以下儿童治疗。在充分知情同意的基础上,2~11岁也可选用ETV治疗,12~17岁可选用ETV或TDF治疗。剂量参照美国FDA和世界卫生组织(WHO)推荐意见,具体剂量使用如下。

藥物體質量(kg)劑量(mg/d)ETV(年齡≥2歲,體質量≥10kg,體質量>30kg,按成人劑量)10~110.15>11~140.20

>14~170.25

>17~200.30

>20~230.35

>23~260.40

>26~300.45

>300.50

TDF(年齡≥12歲)≥353002017年EASL指南中推薦了長效幹擾素也適用于兒童HBV患者。

那對于兒童HBV的治療目標如何?

對于兒童HBV患者的治療類似于成人患者,也是分爲“金、銀、銅”目標。

良好终点(铜):长期抗病毒治疗后HBV DNA不可测(持续病毒学应答)

期望終點(銀):停止治療後病毒持續抑制且持久的抗HBe轉化。

理想終點(金):持續HBsAg清除。

兒童HBV治療的療程與選擇的藥物、患者的療效、家族史、肝髒纖維化程度以及乙肝病毒載量等多種因素有關,目前AASLD等乙肝防治指南建議療程參考成人。同時抗HBV病毒藥物尚存在一些不良反應以及耐藥出現等問題。故HBV感染兒童還需在專科醫生的指導下使用、調整藥物以及隨訪複查。

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